Efnahagsbrot í heilbrigðis og sjúkratryggingakerfi!

Margir telja að ein svívirðilegustu efnahagsbrotin felist í brotum gegn sjúkum, þjáðum og þeim sem minna mega sín.   Þó réttlæting slíkra brota hjá brotamönnum, undanskilji kannski nokkur  tengsl við sjúka og þjáða, en beini frekar réttlætingu sinni að "ríkinu" líkt og skattsvikarar gera gjarnan,  þá eru þessi brot býsna kræf og ófyrirleitin, hvernig sem á það er litið.

Síðan í Maí 2009 hafa efnahagsbrot í heilsukerfi BNA verið á dagskrá.  Þá voru stofnaðar „ árásasveitir“ gegn þessum brotum með sameiginlegri aðkomu Heilbrigðis- og Dómsmálaráðuneytis BNA.

Lagarammi

Það eru einkum 5 lög í BNA sem fjalla sérstaklega um þessa tegund af efnahagsbrotum;

Lög gegn fölskum kröfum  (False Claim Act), sem fjalla um ólögmæti þess að senda kröfu til sjúkratrygginga, sem kröfuhafi veit eða má vita að sé fölsk eða sviksamleg.  Brot við þessum lögum varða háum sektum og jafnvel fangelsi en mikilvægasta refsingin er „útskúfun“ viðkomandi  brotaþega út úr heilsukerfinu.

Lög  gegn mútum og bakgreiðslum ( Anti-Kickback Statue), þrátt fyrir að það tíðkist og sé ásættanlegt í sumum atvinnugreinum að verðlauna þá sem mæla með viðskiptum við ákveðna aðila eða fyrirtæki, þá er slíkt skilgreint sem glæpur í  heilbrigðiskerfi BNA.  Brot við þessum lögum varða háum sektum, fangelsi og útskúfun.

Lög um „nápot“ heilbrigðisstarfsmanna  ( Physician Self-Referral Law/Stark Law)  banna heilbrigðisstarfsmönnum að vísa sjúklingum í þjónustu, vörur eða heilsugæslustöð, sem þeir  sjálfir eða náin fjölskyldumeðlimur  á fjárhagslegra hagsmuna að gæta.  Þannig má læknir ekki vísa sjúklingi í hjólastólaverslun sem konan hans rekur.  Brot við þessum lögum varða sektum og útskúfun.

Lög um útskúfun  (Exclusion Statute)    Sú lagaskylda hvílir á yfirvöldum að útskúfa alla sem gerst hafa sekir um glæpi gagnvart heilbrigðiskerfinu, frá þátttöku í heilbrigðistryggingakerfinu.  Þannig getur útskúfað heilbrigðisstarfsfólk ekki sent reikninga til sjúkratrygginga vegna sjúklinga sem þeir hafa stundað,né stofnun eða læknastofa sem þeir starfa á.

Loks geta yfirvöld sótt skaðabætur og sektir fyrir margs konar efnahagsbroti  í gegnum  „einkamálalöggjöf“  (Civil Monetary Penalites Law) þar sem sektir fyrir hvert brot geta verið frá $ 10.000 - $50.000

Dæmi um tegundir efnahagsbrota í heilbrigðiskerfi

·         Rukkun  fyrir þjónustu sem aldrei var veitt / eða þjónustan  ranglega kóðuð.  (upcoding)

·         Rukkun fyrir þjónustu sem var ónauðsynleg, framkvæmd af fólki án réttinda eða þjónustan var svo léleg að hún var einskis virði

·         Seljandi hjálpartækja rukkar  fyrir tæki sem aldrei var afhent

·         Einhver notar sjúkratryggingu annars aðila til að njóta þjónustu, lyfja eða tækja

·         Rukkað fyrir hjálpartæki sem hefur verið skilað

·         Bakgreiðslur og gjafir frá lyfjafyrirtækjum eða tækjaframleiðendum gegn því að vísað sé til viðkomandi.

·         Frí lyfjasýnishorn seld

·         Fjárhagslegir hagsmunir heilbrigðisstarfsmann ráða tilvísun, úrræði eða þjónustu.

 

Heilbrigðisstarfsmönnum  er ráðlagt að fara í gegnum „dagblaðaprófið“ þegar þeir eru að vega og meta hagsmunaárekstra eða hvort aðgerðir þeirra gætu hugsanlega varðað við lög.  Þetta próf snýst um hvort viðkomandi vilji að  atburður eða aðgerð birtist á forsíðu blaðanna.

 300 manna efnahagsbrota árásasveit ræðst til atlögu:

Árásasveitin  réðst til atlögu þann 17. Febrúar s.l. með ákærum gegn  111 heilbrigðisstarfsmenn víðsvegar um Bandaríkin vegna útgáfu falskra reikninga að fjárhæð sem nemur meira en $ 225 milljónir

Í Miami voru 32 ákærðir, þ.m.t. 2 læknar, 8 hjúkrunafræðingar fyrir þátttöku í efnahagsbrotum að fjárhæð $ 55 milljónir í falskri reikningagerð fyrir heimahjúkrun, hjálpartæki og  lyf

Í Detroit voru 21 ákærðir, þ.m.t. 3 læknar, 3 sjúkraþjálfarar  fyrir efnahagsbrot að fjárhæð $23 milljónir í fölskum heilsugæslureikningum, óframkvæmdar rannsóknir og sjúkraþjálfun sem aldrei var framkvæmd.

Í Brooklyn New York voru 10 einstaklingar ákærðir, þ.m.t. 3 læknar og 1 sjúkraþjálfari fyrir svik að fjárhæð $ 90 milljónir í fölskum reikningum fyrir sjúkraþjálfun og taugarannsóknir.

Í Tampa voru 10 ákærðir fyrir þátttöku í svikum að fjárhæð $ 5 milljónir í tengslum við falska reikninga í sjúkraþjálfun , hjálpartækja og lyfja

S.l. 4 ár hafa aðgerðir gegn efnahagsbrotum í heilbrigðiskerfi BNA saksótt 990 einstaklinga fyrir brot að fjárhæð $ 2.3 milljarða

Sjúklegar  fjárhæðir

Eins og ávallt þegar kemur að því að meta hugsanlega fjárhæð tiltekinna efnahagsbrota ríkir mikil óvissa í áætlun.  Þó er líklegra að áætlanir séu ávallt í varfærnara lagi, raunveruleikinn sé alltaf skuggalegri en talið var.  Af  528 milljarða dollara útgjöldum til heilbrigðismála telja yfirvöld að 48 milljarðar séu svik, eða gróflega 9% sóun.    Ef útgjöld til heilbrigðismála á Íslandi eru 100 milljarðar, þá gætu áætluð svik numið 9 milljörðum króna, eða treystir einhver sér til að segja að svona efnahagsbrot fyrirfinnast ekki á Íslandi?

Vilja sameina efnahagsbrotadeild og sérstakan saksóknara

Athugasemdir

[Þráinn Jökull Elísson, 25.2.2011 kl. 18:44]

Íslendingar gætu lært eitt og annað af þessum pistli...en...hér á klakanum breytist ekkert, annað en það að ef fram heldur sem horfir þá fækkar um einn í viðbót á skerinu!

[Guðrún Bryndís (IP-tala skráð) 26.2.2011 kl. 14:04]

Kerfisbreytingar í heilbrigðisþjónustu, sem eru í vinnslu með fjárlagagerð. Framtíðarsýnin er sú að það verði einungis veitt sérhæfð þjónusta á LSH og FSA í framtíðinni. Grunnþjónusta verði veitt í nærumhverfi íbúa.

Það kemur hvergi fram hvað sérhæfð þjónusta er, hvað þá grunnþjónusta. Það sem er alvarlegast er að LSH er með verðskrá, en engir aðrir. Þannig er ekki hægt að bera saman verð eða þjónustu og í framtíðinni er sýnin sú að það verði einn sem veitir þjónustu og getur verðlagt sig eins og honum sýnist. Er það ekki ávísun á að skattgreiðendur eru ekki endilega að fá hagstæðustu þjónustu, heldur er ráðuneytið að stýra þjónustu á hendur einnar stofnunnar sem fær það skattfé sem hún biður um?

Í skýrslu OECD um Ísland, 2008 er því spáð að kostnaður vegna sjúkrahúsa gæti þrefaldast með þessari 'samþjöppun sérþekkingar og þjónustu' sem mikið er talað um.

[Jenný Stefanía Jensdóttir, 26.2.2011 kl. 16:54]

Takk fyrir innlit.

Guðrún Bryndís, gagnrýni þín á staðsetningu nýs sjúkrahús í sjónvarpsþættinum Návígi  var í senn skynsamleg og réttmæt.  Þá hjó ég líka eftir þessari kerfisbreytingarumræðu sem byggir í raun á því að "steingelda" allar heilbrigðisstofnanir nema eina.

Við höfum ekki efni á að sóa fjármunum til heilbrigðismála, hvort sem þeim er stolið eða sóað í rugl.    Fórnarkostnaðurinn er einfaldlega allt of hár.

Læt hér finna hlekk sem ég fann úr Silfri Egils, þar sem þú ræddir þessi mál.

http://www.youtube.com/watch?v=c8Q699ev46o